奇米777me 伤寒麻黄升麻汤解疑：肝血虚衰外被外寒，胆热郁肺咽喉干燥唾脓血，肠胃寒湿而泄利不啻
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麻黄升麻汤历来碰到许多东谈主诟病，觉得非仲景方，与症状对不上，尤其是方剂内部的知母黄芩玉竹天门冬等滋阴药，因为伤寒论里很少用到，相称乡温病方，更容易被东谈主歪曲。
但其实，若是仔细分析方证病机，其实，此方与此证是十足对应的。咱们如故回到原文来看伤寒论厥阴篇的原文：
麻黄升麻汤原文说明
伤寒六七日，大下后，寸脉千里而迟，昆玉厥冷，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不啻者，为难治，麻黄升麻汤主之。许多注家对于此文的注解，就用寒热絮聒，上热下寒这一句很迂缓的话给骗取往日，就连大名鼎鼎的刘渡舟评释，亦然不异，你看他的原文：
阳热之邪郁于上焦，阳气不得下达，因此寸脉千里而迟，尺部脉不起。阳虚气抑，不达四末，因而昆玉厥逆；阳热郁于上，痹阻喉咽，灼伤络脉，是以喉咽不利而吐脓血。误下之后，下焦有寒，因而泄利不啻。此上热下寒，虚实杂见之证，治寒则遗热，治热则增寒，治实则碍虚，补虚则助实，是以为“难治”之证，故用清上温下，发越阳郁之邪的要领。阳热之邪邑邑上，是那里的阳热？误下之后，下焦有寒，泄利不啻，为啥毋庸温下焦的药，而只是用干姜茯苓白术这些，显著就不是下焦的药啊？
评释们留了一手，那咱们就我方来一句一句扣原文吧。
（1）伤寒六七日
厥阴病本为肝血虚衰而外感风寒之证，其特质是：第一，肝血虚衰、第二外感伤寒，风寒外闭体表外相，东谈主体肌表的气血不可出门，例必在外相层面郁积而化寒湿；第三，六七日，又是一个东谈主体代谢周期的启动，从厥阴而内出太阳，东谈主体的气血从里出表，此时厥阴肝血虚衰之东谈主，随里气出表之期，很容易激勉胆热而化热，并随之上逆心肺，极其容易形成肝血虚燥而化热证，形成厥热往复，致使热厥证。
（2）大下后
对于厥阴证的热厥，需要清热（比如白虎汤）而不可泻下，是以若是大下，例必就形成误治。是以这里的大下，显著是泻下太过的有趣有趣。
（3）寸脉千里而迟，昆玉厥冷，下部脉不至
太阳伤寒的脉本来为浮紧脉，那么厥阴伤寒的脉，因为肝血虚衰，显著脉应该是浮细或弦细脉，而六七日后又经大泻下，则会导致太阴脾阳气虚衰，气虚无力出表故手太阴动脉千里迟，脾主作为昆玉，气血不可外达，则昆玉厥冷。加之泻下后导致本来在表的寒凝水气随之下入肠胃，厥阴肝血虚衰本来血分之热微弱，又加上脾虚寒而不可化不悦血，是以更为微弱，导致下部脉不至。
（4）咽喉不利，唾脓血
诚然过程大泄下，却又出现咽喉不利唾脓血的症状，可见此东谈主在泻下之前，例必是有因为肝血虚而胆火盛，趁六七日里气出表之七，胆火郁而上逆，郁闭在肺，热伤津液而咽喉不利，又伤肺之血络，是以唾脓血。
（5）泄利不啻者，为难治
咽喉有邪热郁而不可出，但下部肠胃因为大下而仍然泄利不啻，是以就形成以下三个病机并存：一是外皮的风寒仍然外闭而未解；二是咽喉及肺邪热郁闭而不可宣散；三是肠胃虚寒而下利；四是肝血虚衰而酷热的本源仍为存在。
由此形成上部邪热不出，下部虚寒不啻，肝血虚燥不润的絮聒形态，单纯的温寒则肝血更为虚燥，单纯的清热则肠胃更为虚寒，是以难治。
（6）麻黄升麻汤主之
麻黄升麻汤方: 麻黄二两半（去节） 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢（一作菖蒲） 芍药六铢 天门冬六铢（去心） 桂枝六铢（去皮） 茯苓六铢 甘草六铢（炙） 白术六铢 干姜六铢 石膏六铢（碎绵裹）
咱们看此方剂，是不是感到相称像是温病方啊，知母黄芩玉竹天门冬生石膏，这明明都下利啊，还用这一大堆滋阴清热药，这是还不让东谈主愈加泄利啊？
咱们来用方证来对应方剂，望望此证的四大的病机，与麻黄升麻汤的方剂，能不可对得上：
第一：肺热上逆但被外皮的风寒所外闭而不可出表，是以用升麻、麻黄、石膏升散出表。咱们再望望升麻、麻黄、石膏、甘草的组合，是不是和麻黄杏仁甘草石膏汤很眼熟，只是将下气利水的杏仁换成了寒而升散能消风热肿毒的升麻。
何况麻黄和升麻的用量相称大，其宣散之利，十足能将石膏啊知母啊这些滋阴药的水气宣散出去。
第二、胆热虽里气出表上逆心肺而伤津伤血络而虚燥而唾脓血，是以用萎蕤（玉竹）、黄芩、知母、天冬，清肺热而补津。
于此同期，并用麻黄桂枝升麻升散之药升举以出表，而不至于下入中焦。就很是于用水浇花，但同期又有抽风机将迷漫的水气都进取抽走了，并不给肠胃变成寒湿。
第三：因为泻下导致太阴虚寒下利，是以干姜、白术、茯苓、甘草温里，并用桂枝引热以解肌外散，而不至于这些温药损害了心肺而更甜酷热。
何况咱们看这几个药，是不是等于茯苓桂枝白术甘草汤加干姜啊，这亦然一个抽湿机啊，茯苓白术健脾去湿，通过桂枝的温通解肌，从肌肉层面宣发出去，而不会过程肺部，是以也不会影响到肺，不会给肺加多肺热。干姜天然是温脾寒的。
第四：肝血虚燥，是以用当归补血、白芍育阴敛阴以补肝血虚燥。然后又通过茯苓桂枝白术甘草干姜规复了脾的功能，气血天然就能生发而出表，秉性肝气清爽则泄利止而肝血充。
要而言之，麻黄升麻汤等于一个温脾宣肺泄热补津肺津的一个玄虚方剂，其举座的作用是进取的向表的，其病机是肝血虚燥而脾有寒湿，是以用麻黄升麻汤过温脾补肝血来止泄，而用麻黄升麻宣肺解表，又有清热滋阴药来润肺气躁酷热，属于脾肺肝内外通治之方。
麻黄升麻汤医案说明
（1）张石顽医案：治一妇东谈主。年二十余，腊月中旬，患咳嗽，挨过半月，病热少减。正月五日，复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛。
至元宵，忽微恶寒发烧，明日转为腹痛自为。昆玉逆冷，咽痛特殊。又三日则咳吐脓血。
张诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，寸口似动而软，尺部略重则无，审其脉证，寒热难分，颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤症。
高跟美腿盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃戮力搭救岁事，过于劳役，伤其脾肺之气，故复咳甚于前。至元宵夜忽增寒发烧，改日遂自为厥逆者，当是病中体虚，复感寒邪之故。
热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热郁，不得外散，例必内夺而为自为，致邪传少阴厥阴，而为咽喉不利，吐脓血也。
虽伤寒大下后，与伤热后自为不同，而寒热絮聒则一，遂与麻黄升麻汤。一剂，肢体微汗，昆玉温存自为即止。明日诊之，脉向和。嗣后与异功生脉散合服，数剂而安。
麻黄6克、升麻3克、当归3克、知母3克、黄芩3克、玉竹3克、白芍1.5克、天冬1.5克、桂枝1.5克、茯苓1.5克、甘草1克、生石膏3克、白术1.5克、干姜1.5克。
按：本案患者忽微恶寒发烧，明日转为腹痛自为。昆玉逆冷，咽痛特殊。又三日则咳吐脓血。从症状看，和麻黄升麻汤的肺有郁热、肠胃虚寒下利的症状是不异的。
从病因看，此证病东谈主本来久有肺热咳嗽（自汗体倦，肺燥），照旧从此肺燥伤津，然后短暂外感风寒，导致昆玉逆冷，恶寒发烧，腹疼下利，然后外寒兴盛里其出表，肺热伤血络而吐脓血。
再加上此东谈主过年劳役，例必导致心肝肾虚衰，厥阴肝上连心包，下根于肾，是以虽非伤寒误下所致，而寒闭热郁，内奔而为自为，致邪传厥阴，则可一例。
（2）陈逊斋医案：治李某。曾二次患喉痰，一次患溏泄，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次，头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰挟血。六脉浮中两按都无，重按亦微缓，不可辨其至数，口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无。
诊毕无法立方，且不解其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤，都不称心，复拟干姜黄连黄芩东谈主参汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求适应。继因雨阻，宿于李家，然千里想不得寐，复讯李父，病东谈主曾出汗几次？曰：耐久无汗。曾服下剂否？日：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。
余曰：得之矣。此麻黄升麻汤症也。病东谈主脉弱易动，素有喉痰，是下寒上热体质。新患太阳伤寒而误下，表邪不退，外热内陷，震撼喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热甚，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各症仍在。热闭于内，故作为厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉千里弱，水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。
本方有桂枝汤加麻黄，是以解表发汗；用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；有苓、术、干姜化水利小便，是以止利；用当归助其行血通脉；用升麻解咽喉之毒；用玉竹以祛脓血；用天冬以清利痰脓。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不堪麻桂之温，欲加高丽参。余曰：脉千里弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如毋庸，经方以不加减为贵也。截止服之而愈。
按：本案为伤寒误下致变，邪传厥阴，上热下竭，阴阳絮聒，内外玷辱之证。
（3）吴棹仙麻黄升麻汤医案一则。1939年，时值抗日战斗，余居渝。一军东谈主转战沙场，备受风雨寒热，一病而唾脓血，西医误用凉药，以至大下不已，滴水不饮，萎靡不振，余诊之，昆玉厥冷而胸中灼热，两手寸脉千里缓不现，下部趺阳、少阴脉不至，舌红赤。
因想仲景有云：“伤寒六七日，大下后，寸脉千里而迟，昆玉厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不啻者，为难治，麻黄升麻汤主之”。正与此证逐个吻合。盖外感风寒，内伏积热，医反下之，以至表邪内陷，中气大伤，胸中积热依旧，津气虚而恫吓血热上行也。因投仲景原方：麻黄四钱，升麻四钱，当归三钱，茯苓、白术、白芍、天冬、石膏、干姜、桂枝、甘草各一钱，黄芩、知母、葳蕤各三钱。上药十四味，按法先煎麻黄，去浮沬，内诸药同煎，分温三服，一剂而病除，重返前列，获胜而来，专程谒于渝之医庐，谈其时弥留，为余所救，两世为人，不堪感恩之至云。此证余五十余年仅见一例耳。
以上医案，其实都有一个秩序：外感风寒，脾有寒湿，同期肝血虚衰。第一个为过年劳累，第二个病东谈主六脉浮中全无尺脉千里弱，也属肝肾脾俱虚，第三个为久战之军东谈主，是以也适合厥阴伤寒的病机。
由此可见，经方确实是千百年临床推行的回想出来的，病机与方剂头重脚轻紊，并非虚拟阐扬，只好掌合手其华夏理，智力作念到正确的辨证。
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